Page 1 sur 2

Affiliation à l'AFBOT

Spécialisation

La cotisation des médecins spécialistes est de 50 € et de 20 € pour les autres.

Nom

Titre

Titre

Sexe

Sexe

Date de naissance

Courriel

Si vous êtes assistant(e), pourriez-vous mentionner votre adresse mail privée

Identifiant souhaité

Entrez ici l'identifiant sous lequel vous souhaitez vous connecter.
Un seul mot en minuscule, sans accents ou caractères spéciaux. Chiffres admis.

Institution

Département

Adresse

Type d'adresse

Type d'adresse

Téléphone (professionnel)

Téléphone (privé)

GSM

Fax

Souhaitez-vous être repris dans le répertoire des membres?

Souhaitez-vous être repris dans le répertoire des membres?

Conditions générales d'utilisation

Vous devez avoir lu et accepté les conditions générales d'utilisation
Conditions générales d'utilisation

Je règle ma cotisation

Je règle ma cotisation